01. ​รอยต่อ — ​เหตุใด​ความล้มเหลว​จึง​กระจุก​ตัว ณ ​จุด​ที่​ส่วนประกอบ​มา​บรรจบ​กัน

​กายวิภาค​ของ​อุบัติเหตุ​ปกติ

​ใน​ระบบ​ที่​ซับซ้อน​และ​ผูก​กัน​แน่น ​อุบัติเหตุ​เป็นคุณ​สมบัติ​ของ​โครงสร้าง​ระบบ​เอง ​ไม่​ใช่​ความไม่​น่าเชื่อถือ​ของ​ชิ้นส่วน​ใด​ชิ้น​หนึ่ง ​นี่​คือ​ข้อเสนอ​ของ Charles Perrow ​นักสังคมวิทยา​แห่ง Yale ​เขา​ใช้​ภัยพิบัติ Three Mile Island Unit 2 ​ปี 1979 ​เป็นหลัก​ฐาน ​ความล้มเหลว​เล็กน้อย 4 ​อย่าง​ที่​เป็นอิสระ​ต่อกัน ​รวมกัน​แล้ว​พา​ทั้ง​ระบบ​ไป​สู่​หายนะ ​วาล์ว​น้ำ​ป้อน​ติดค้าง​ใน​สถานะ​ปิด​หลัง​ซ่อมบำรุง ​วาล์ว​ระบาย​แรงดัน​ค้าง​อยู่​ใน​สถานะ​เปิด ​และ​ตัวบ่งชี้​ใน​ห้อง​ควบคุม​แสดง​สถานะ​ที่​สั่ง​ไป ​ไม่​ใช่​ตำแหน่ง​จริง​ของ​วาล์ว Perrow ​ให้เหตุผล​ว่าความ​ซับซ้อน​เชิง​ปฏิสัมพันธ์​บวก​กับ​การผูก​กัน​แน่น​ทำให้​ระบบ​ไม่​เหลือ​ช่องว่าง​ไว้​รองรับ​ปฏิสัมพันธ์​เหล่านั้น ​อุบัติเหตุ​บางอย่าง​จึง​หลีกเลี่ยง​ไม่​ได้​ใน​เชิง​โครงสร้าง ​ไม่​ว่า​ชิ้นส่วน​จะ​มี​คุณภาพดี​เพียงใด ​ผล​การวัด​เหตุการณ์​ปี 1979 ​นี้​บอก​ว่า ​ความน่าเชื่อถือ​ของ​ชิ้นส่วน​เดี่ยว​ทำนาย​ความปลอดภัย​โดยรวม​ของ​ทั้ง​ระบบ​ไม่​ได้​เลย

​รอยต่อ​ใน​ฐานะ​หน่วย​ของ​การวิเคราะห์

​รอยต่อ​คือ​ขอบเขต​ที่​ชิ้นส่วน​สอง​ชิ้น​ซึ่ง​ต่าง​ก็​ถูกต้อง​มา​บรรจบ​กัน ​ภายใต้​ข้อสมมติ​ที่​ไม่​มี​ฝ่าย​ใด​เขียน​บันทึก​ไว้ Perrow ​สำรวจ​แนวคิด​นี้​ไว้​ใน​หนังสือ​ปี 1984 ​เรื่อง "Normal Accidents: Living with High-Risk Technologies" ​ที่ Three Mile Island Unit 2 ​ปี 1979 ​ความล้มเหลว​ไม่​ได้​อยู่​ใน​หน้าที่​หลัก​ของ​วาล์ว​ตัว​ใด​ตัว​หนึ่ง ​มัน​อยู่​ใน​ปฏิสัมพันธ์​ระหว่าง​วาล์ว​เหล่านั้น ​ที่​ไม่​มี​ใคร​คาดคิด​และ​ไม่​เป็น​เส้นตรง ​ย้าย​หน่วย​ของ​การวิเคราะห์​จาก​ชิ้นส่วน​มา​ที่​รอยต่อ ​ความปลอดภัย​ก็​กลายเป็น​ปัญหา​ด้าน​การควบคุม ​ไม่​ใช่​แค่​งาน​ซ่อมบำรุง​ชิ้นส่วน ​เมื่อ​ระบบ​ผูก​กัน​แน่น ​จุด​เชื่อมต่อ​จะ​กลายเป็น​ตำแหน่ง​หลัก​ที่​ความล้มเหลว​เกิด ​เพราะ​ไม่​มี​วิศวกร​คนใด​เป็นเจ้าของ​ข้อสมมติ​ที่​กำกับ​ปฏิสัมพันธ์​ระหว่าง​ชิ้นส่วน​เหล่านั้น ​มุมมอง​นี้​บีบ​ให้​ต้อง​เลิก​วัด​ความน่าเชื่อถือ​แบบ​ง่ายๆ ​ใน​ระดับ​ชิ้นส่วน ​การวิเคราะห์​ปี 2001 ​ของ Andrew Hopkins ​ใน​วารสาร Journal of Contingencies and Crisis Management ​สนับสนุน​มุมมอง​เดียวกัน

​ขีดจำกัด​ของ​ทฤษฎี​คู่ขนาน

​ทฤษฎี Normal Accident Theory ​ยัง​ถูก​โต้แย้ง ​ฝ่าย​ที่​โต้​คือ​กลุ่ม High-Reliability-Organization ​นำ​โดย​นักวิจัย​อย่าง La Porte ​และ Roberts ​ที่​ยืนยัน​ว่า​องค์กร​ให้ผล​ลัพธ์​ต่าง​ออก​ไป​ได้ Scott D. Sagan ​นำ​ทฤษฎี​สอง​ฝั่ง​นี้​มา​ทดสอบ​แข่ง​กัน​กับ​กรณีศึกษา​การสั่งการ​นิวเคลียร์​ใน​ช่วง​สงครามเย็น ​ใน​งาน​ศึกษา​ปี 1993 ​เรื่อง "The Limits of Safety: Organizations, Accidents, and Nuclear Weapons" ​ผล​คือ​มุมมอง​ในแง่​ร้าย​ของ Perrow ​เป็นจริง​เป็นส่วนใหญ่ Sagan ​ยก​เหตุการณ์​เฉียด​วิกฤต​ใน​ช่วง​วิกฤตการณ์​ขีปนาวุธ​คิวบา​เป็นหลัก​ฐาน ​ครั้ง​เหล่านั้น​รอด​มา​ได้​เพราะ​โชค​มากกว่า​เพราะ​การออกแบบ​เชิง​องค์กร​ที่​รัดกุม

​ตัวอย่าง: ​สะพาน​พัง​ไม่​ใช่​เพราะ​เหล็กกล้า​อ่อน ​แต่​เพราะ​รอยต่อ​ขยายตัว​ถูก​ออกแบบ​ไว้​สำหรับ​ช่วง​อุณหภูมิ​หนึ่ง ​แล้ว​สภาพภูมิอากาศ​ก็​ทะลุ​ช่วง​นั้น​ไป

​คำตัดสิน. ​ความน่าเชื่อถือ​เป็นคุณ​สมบัติ​ของ​จุด​เชื่อมต่อ​ระหว่าง​ชิ้นส่วน ​ไม่​ใช่​คุณภาพ​ใน​ตัว​ของ​ชิ้นส่วน​แต่ละ​ชิ้น

​จะ​พลิก​คำตัดสิน​ได้​เมื่อ: ​มี​ผู้ทำ​ซ้ำ​ข้อมูล​วิกฤตการณ์​ขีปนาวุธ​คิวบา​อย่าง​ครอบคลุม ​แล้ว​พบ​ว่า​สาเหตุ​หลัก​ของ​ความปลอดภัย​ทาง​นิวเคลียร์​คือ​การออกแบบ​เชิง​องค์กร ​ไม่​ใช่​โชค

​แหล่ง​อ้างอิง. 1984 · Charles Perrow, "Normal Accidents: Living with High-Risk Technologies" — overview · 1993 · Scott D. Sagan, "The Limits of Safety: Organizations, Accidents, and Nuclear Weapons" — Princeton UP