10. Resilience Engineering — งานอย่างที่คิดว่าทำ และงานอย่างที่ทำจริง
ความแตกต่างระหว่างขั้นตอนปฏิบัติและแนวทางปฏิบัติจริง
ช่องว่างระหว่างงานอย่างที่คิดว่าทำกับงานอย่างที่ทำจริงวัดออกมาเป็นตัวเลขได้ ในปี 2012 Alper และคณะสำรวจพยาบาล 199 คนในโรงพยาบาลเด็กสองแห่ง ถามว่าในงานประจำวันพวกเขาทำตามระเบียบการจ่ายยาแค่ไหน พยาบาลรายงานเองว่าละเมิดระเบียบใน 8%–30% ของสถานการณ์ทั่วไป คู่ความแตกต่างนี้ David Woods เป็นผู้วางรากฐานไว้ งานอย่างที่คิดว่าทำคือขั้นตอนที่เขียนไว้เป็นลายลักษณ์อักษรอย่างเป็นทางการ งานอย่างที่ทำจริงคือสิ่งที่เกิดขึ้นเมื่อคนลงมือทำงานที่ซับซ้อนในสถานการณ์จริง ตัวเลขนั้นบอกว่าผู้ปฏิบัติงานปรับวิธีทำงานอยู่บ่อยครั้งเพื่อให้ทันความต้องการของระบบ ช่องว่างจึงไม่ใช่สัญญาณว่าใครคนหนึ่งเบี่ยงเบน มันเป็นลักษณะเชิงระบบของวิธีที่คนรับมือกับข้อจำกัดในโลกจริง เมื่อขั้นตอนทางการไม่ตรงกับหน้างาน พนักงานต้องด้นสดเพื่อให้งานไปถึงปลายทางที่ตั้งใจไว้ นักวิจัยบันทึกการเบี่ยงเบนเหล่านี้ไว้ และแสดงให้เห็นว่าระบบพึ่งพาการปรับตัวที่ไม่เป็นทางการและไม่ได้เขียนไว้เหล่านี้เอง เพื่อรักษาระดับผลงานภายใต้แรงกดดันจากสภาพแวดล้อมที่เปลี่ยนไป
หลักการ ETTO และความปลอดภัยเชิงปรับตัว
ในสถานการณ์ฉุกเฉิน การละเมิดระเบียบที่รายงานเองในกลุ่มพยาบาล 199 คนเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเป็น 32%–53% งานวิจัยของ Alper และคณะในปี 2012 ยืนยันเรื่องนี้เพิ่มเติม ความแตกต่างจึงสูงที่สุดตรงจุดที่ขั้นตอนทางการทำตามได้ยากที่สุดพอดี การปรับตัวเป็นความจำเป็นเชิงหน้าที่ Erik Hollnagel เรียกกลไกนี้ว่าหลักการ ETTO หรือการแลกเปลี่ยนระหว่างประสิทธิภาพและความถี่ถ้วน ผู้ปฏิบัติงานถ่วงดุลแรงกดดันสองด้านที่ขัดกันนี้อยู่ตลอดเวลาเพื่อให้ยังทำหน้าที่ของตนได้ผล กรอบแนวคิด Safety-I และ Safety-II ของ Hollnagel ชี้ต่อไปว่าการกำจัดการปรับตัวแบบไม่เป็นทางการเหล่านี้อาจทำให้ความปลอดภัยลดลง ผลย้อนแย้งนั้นเกิดเพราะระบบถูกตัดความยืดหยุ่นแฝงที่จำเป็นออกไป Resilience engineering จึงไม่มองการเบี่ยงเบนเหล่านี้เป็นข้อผิดพลาดที่ต้องกำจัด แต่ตั้งสมมติฐานว่ามันคือกลไกที่ทำให้ระบบซับซ้อนเดินต่อไปได้ ความพยายามบังคับให้ทำตามงานอย่างที่คิดว่าทำอย่างเคร่งครัด จึงอาจบั่นทอนความยืดหยุ่นทนทานที่ค้ำระบบไว้ในช่วงที่ไม่มั่นคงสูงโดยไม่ได้ตั้งใจ
หลักฐานและคำวิจารณ์เชิงสถาบัน
ความถูกต้องของแนวทางเหล่านี้ยังเป็นที่ถกเถียงในวงการความปลอดภัย M.D. Cooper โต้แย้งไว้ในบทวิจารณ์ปี 2022 ที่ตีพิมพ์ใน Safety Science ว่าแนวคิดนี้คือนิทานเรื่องชุดใหม่ของพระราชา ยังไม่มีหลักฐานเชิงประจักษ์ที่ตีพิมพ์และผ่านการตรวจสอบโดยผู้ทรงคุณวุฒิชิ้นใดแสดงว่า Resilience engineering ทำให้ผลลัพธ์ด้านความปลอดภัยดีขึ้นจริง Cooper ยืนยันต่อว่าในทางปฏิบัติ แนวทางใหม่เหล่านี้มักพึ่งระเบียบวิธีแบบ Safety-I แบบดั้งเดิม แม้ในทางทฤษฎีจะอ้างว่าเสนอมุมมองที่ต่างออกไปโดยสิ้นเชิงก็ตาม
ตัวอย่าง: นักบินที่ทำตามคู่มือทุกตัวอักษรกลางพายุอาจประสบอุบัติเหตุ ส่วนคนที่ปรับขั้นตอนตามแรงลมรอด
คำตัดสิน. ระบบทำงานได้เพราะพึ่งการปรับตัวที่ไม่เป็นทางการ การบังคับใช้ขั้นตอนที่เขียนไว้อย่างแข็งตัวจึงมักบดบังความเสี่ยงที่แท้จริงในการปฏิบัติงานของสภาพแวดล้อมนั้น
จะพลิกคำตัดสินได้เมื่อ: มีการศึกษาตามยาวขนาดใหญ่หลายชุดแสดงว่าองค์กรที่ยึดการทำตามขั้นตอนอย่างเคร่งครัดเป็นหลัก มีอัตราอุบัติการณ์ต่ำกว่าอย่างสม่ำเสมอ เทียบกับองค์กรที่ปล่อยให้ปรับตัวแบบไม่เป็นทางการ
แหล่งอ้างอิง. 2012 · Alper, S.J. et al., "Self-Reported Violations During Medication Administration in Two Pediatric Hospitals" — PMC · 2022 · Cooper, M.D., "The Emperor has no clothes: A critique of Safety-II" — ScienceDirect
บทถัดไป · 11 / 1211. การควบคุม ไม่ใช่ส่วนประกอบ — การปรับกรอบแนวคิดของ Leveson