03. ​การส่งต่อ​งาน — ​จุด​ที่​ข้อมูล​มัก​สูญหาย

​ความเปราะบาง​ของ​จุด​เชื่อมต่อ

​การส่งมอบ​ผู้ป่วย​จาก​มือหนึ่ง​ไป​อีก​มือหนึ่ง​เป็นงาน​ที่​เสี่ยง​ใน​ตัว​มัน​เอง ​เมื่อ​การสื่อสาร​ไม่​มี​โครงสร้าง​ที่​เป็นทางการ​และ​เข้มงวด ​มัน​สร้าง​อันตราย​ที่วัด​ได้​และ​ป้องกัน​ได้​อยู่​บ่อยครั้ง ​กลุ่ม​การศึกษา I-PASS ​นำ​โดย Starmer ​และ​คณะ ​ทดลองใช้​จริง​พร้อมกัน​หลาย​ศูนย์​การแพทย์ ​ทั้งที่ Walter Reed National Military Medical Center ​และ​โรงพยาบาล​พันธมิตร​อีก​เก้า​แห่ง ​ผล​ใน​การศึกษา​ปี 2014: ​อัตรา​ความผิดพลาด​ทางการแพทย์​ลด​จาก 24.5 ​เหลือ 18.8 ​ต่อ​การรับ​ผู้ป่วย 100 ​ราย ​ลดลง​รวม 23 ​เปอร์เซ็นต์ ​ตัวเลข​นี้​บอก​ว่าการ​ส่งต่อ​ข้อมูล​ไม่​ใช่​การคัดลอก​ที่​ไม่​มี​อะไร​เปลี่ยน ​มัน​คือ​จุด​เปราะ​ที่​ความผิดพลาด​ถูก​ผลิต​ขึ้น​ระหว่างทาง ​เมื่อ​ไม่​มี​ชุด​เครื่องมือ​มาตรฐาน ​ช่องว่าง​ระหว่าง​แพทย์​ที่​ส่งต่อ​กับ​แพทย์​ที่​รับช่วง​จะ​กลายเป็น​ทาง​ที่​ข้อมูล​ทาง​คลินิก​สำคัญ​และ​โปรโตคอล​ความปลอดภัย​ของ​ผู้ป่วย​เสื่อม​หาย​ไป​อย่าง​เงียบๆ

​สถาปัตยกรรม​ของ​ความน่าเชื่อถือ

​ชุด​เครื่องมือ​ส่งต่อ​งาน​ที่​มี​โครงสร้าง​มี​องค์ประกอบ​ดังนี้: ​ส่งต่อ​ด้วย​วาจา​โดย​เรียงลำดับ​ตาม​คำ​ช่วย​จำ ​ใช้​เครื่องมือ​ที่​เป็น​ลายลักษณ์อักษร​หรือ​ระบบ​คอมพิวเตอร์​ที่​เป็นมาตร​ฐาน ​และ​ฝึกอบรม​อย่าง​เป็นทางการ​ควบคู่​กับ​เฝ้า​สังเกต​กระบวนการ​อย่าง​ต่อเนื่อง ​การนำ I-PASS ​มา​ใช้​ใน​ปี 2014 ​ลด​เหตุการณ์​ไม่​พึงประสงค์​ที่​ป้องกัน​ได้​จาก 4.7 ​เหลือ 3.3 ​ต่อ​การรับ​ผู้ป่วย 100 ​ราย ​อันตราย​ต่อ​ผู้ป่วย​ลดลง 30 ​เปอร์เซ็นต์​อย่าง​มีนัย​สำคัญ ​งานวิจัย​ที่​ตีพิมพ์​ใน​การขยายผล​หลาย​ศูนย์​ปี 2022/2023 ​ระบุ​ไว้​ใน PubMed 36326255 ​รายงาน​ว่า​เหตุการณ์​อันตราย​จาก​การส่งต่อ​งาน​ลดลง​อีก 47 ​เปอร์เซ็นต์​ใน​ระบบ​ทาง​คลินิก​ที่​ซับซ้อน​เหล่านี้ ​ข้อ​ค้นพบ​เหล่านี้​ยืนยัน​ว่า​โครงสร้าง​ที่​เข้มงวด​ลด​อันตราย​ได้​โดย​ไม่​ทำให้​ทีม​แพทย์​ทำงาน​ช้า​ลง ​การส่งต่อ​งาน​จึง​เปลี่ยน​จาก​ภยันตราย​เป็น​กลไก​ควบคุม ​อุตสาหกรรม​การบิน​ทำ​แบบ​เดียวกัน​ด้วย​เหตุผล​ทำนองเดียวกัน: ​กฎ​ห้อง​นักบิน​ปลอด​สิ่งรบกวน (sterile cockpit rule) ​ตาม​ข้อบังคับ 14 CFR 121.542 ​ออก​ใน​ปี 1981 ​เพื่อ​จำกัด​การสื่อสาร​ที่​ไม่​จำเป็น​ใน​ช่วง​วิกฤต​ของ​เที่ยวบิน Federal Aviation Administration ​พัฒนา​กฎ​นี้​ขึ้น​หลัง​เครื่องบิน Eastern Air Lines ​เที่ยวบิน​ที่ 212 ​ตก​ที่ Charlotte ​ใน​ปี 1974 ​อุบัติเหตุ​ครั้งนั้น​ตอกย้ำ​อันตราย​จาก​ลูกเรือ​ที่​เสีย​สมาธิ

​ฉันทา​มติ​เรื่อง​การส่งต่อ​งาน

​รอบ​นี้​ไม่​พบ​หลักฐาน​ที่​ซับซ้อน​กว่า​นั้น​หรือ​ผลลัพธ์​ที่​เป็น​ศูนย์​มา​โต้แย้ง​ประสิทธิผล​ของ​โปรโตคอล​การสื่อสาร​ที่​มี​โครงสร้าง​เหล่านี้ ​ทั้ง​ใน​คลินิก​และ​ใน​การบิน ​หลักฐาน​ชี้​ไป​ทางเดียว​กัน​ตลอด: ​จุด​ที่​ความรับผิดชอบ​เปลี่ยนมือ​คือ​ที่​หลัก​ที่​ระบบ​ล้มเหลว ​ไม่​ใช่​ส่วนประกอบ​ชิ้น​ใด​ชิ้น​หนึ่ง​ของ​ระบบ ​ความน่าเชื่อถือ​ของ​ระบบ​จึง​เป็นคุณ​สมบัติ​ของ​จุด​เชื่อมต่อ​นั้น​เอง ​และ​ต้อง​มี​โปรโตคอล​ที่​เคร่งครัด​คอย​รักษา​ความปลอดภัย​ระหว่าง​ที่​ข้อมูล​เปลี่ยน​ผ่าน

​ตัวอย่าง: ​การส่งต่อ​งาน​ไม่​ใช่​การถ่ายเอกสาร ​มัน​คือ​การวิ่งผลัด​ที่​เดิมพัน​สูง ​และ​ไม้​ผลัด​มีโอกาส​ตก​มาก​ที่สุด​ตอน​ส่งมอบ

​คำตัดสิน. ​การส่งต่อ​งาน​คือ​ปัญหา​การควบคุม​ที่​มี​ความเสี่ยง ​ต้อง​แทรกแซง​เชิง​โครงสร้าง​อย่าง​ชัดเจน ​เพื่อ​กัน​ไม่​ให้​ข้อมูล​สูญหาย​อย่าง​ที่​คาด​ได้​ล่วงหน้า ​และ​ผู้ป่วย​ได้รับ​อันตราย​ตามมา

​จะ​พลิก​คำตัดสิน​ได้​เมื่อ: ​การศึกษา​ซ้ำ​ใน​วงกว้าง​ลด​อันตราย​ไม่​ได้ ​หรือ​พบ​ว่า​โปรโตคอล​เชิง​โครงสร้าง​สร้าง​รูปแบบ​ความล้มเหลว​แบบ​ใหม่​ที่เกิด​ถี่​กว่า​เดิม​ตรงจุด​เชื่อมต่อ

​แหล่ง​อ้างอิง. 2014 · Starmer et al. (I-PASS Study Group), "Changes in Medical Errors after Implementation of a Handoff Program" — NEJM · 1981 · Federal Aviation Administration, "Sterile Flight Deck Rule (14 CFR 121.542) — origin and scope" — SKYbrary